全国大学書写書道教育学会　入会申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※は記入しないでください。

都道府県名	
	※   　  年	月   　日入会	会員番号 ※	

ふりがな

氏　 名	

（西暦　　　年　　月　　日生 　 男・女)	入会金・会費（計7,000円）納入年月日

※	
		
ふりがな
雅　号等	

所　属
（勤務先等）	　
	職　 名		
　郵送物
送付先
住　所	
〒

電話番号

他住所
（勤務先等）	
〒

電話番号

E-mail		
「入会を希望する理由等」
会則第4条で該当するところに○を付けて下さい。　[１・２・３・４・５]

[上記の４・５に該当する方は、以下に入会理由を記入して下さい。]

	
・ご記入いただいた個人情報は当学会の活動目的以外には使用いたしません。